Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku przez firmę  Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Al. Wyścigowa 6, 02-681 Warszawa, NIP 701-050-95-65, zarejestrowanej pod numerem KRS 0000577234 przez inne osoby działające na zlecenie Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o. 

Zgoda ma charakter niewyłączny, i udzielana jest nieodpłatnie. Niniejsza zgoda udzielana jest na czas nieokreślony i jednocześnie zobowiązuje się nie cofać zgody na wykorzystanie wizerunku.

Niniejsza zgoda dotyczy:
 wykorzystania: (i) materiałów (w tym nagrań oraz zdjęć) zawierających mój wizerunek oraz wypowiedzi udzielone przeze mnie, w związku z zastosowaniem jednego lub więcej produktów Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o. podczas przeprowadzania zabiegów w ramach programu FILLPRESTIGE Medical Academy, jak również materiałów zawierających mój wizerunek oraz wypowiedzi udzielone przeze mnie przed i po przeprowadzeniu zabiegu, utrwalone w tym samym dniu, (ii) samych wypowiedzi - powstałych w czasie prezentacji produktów Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o. (oraz związanych z jego użyciem oraz zastosowaniem w ramach zabiegu), które mogą zawierać również niezbędne komentarze i informacje redakcyjne, związane z prezentacją produktów Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o i jego zastosowaniem i wskazujących na skutki jego zastosowania (np. mój wiek, stan przed i po jego zastosowaniu), iii) zdjęć zawierających mój wizerunek załączonych przeze mnie do zgłoszenia uczestnictwa w programie FILLPRESTIGE Medical Academy za pośrednictwem formularza na stronie internetowej pod adresem: https://modelkinazabiegifillmed.pl/modelki_i_modele. 
Powyższej zgody na przetwarzanie wizerunku udzielam w następującym zakresie: 

• sporządzania, zwielokrotniania i utrwalania takich materiałów, wypowiedzi oraz wizerunku dowolną technika (w tym drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową) na potrzeby wskazane w niniejszej zgodzie;
• wprowadzania takich materiałów, wypowiedzi oraz wizerunku do własnych baz danych Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o., bądź w postaci oryginalnej bądź w postaci fragmentów,
• publikacji takich materiałów, wypowiedzi oraz wizerunku, a także wprowadzania ich do obrotu (bez wskazywania mojego imienia i nazwiska) na stronach internetowych należących do Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o, oraz w materiałach reklamowych Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o, w tym na plakatach, w folderach, ulotkach i broszurach reklamowych, oraz reklamach zamieszczanych w prasie, bądź w postaci oryginalnej bądź w postaci fragmentów, samodzielnie oraz w zestawieniu z innymi materiałami zawierającymi wizerunki innych osób,
• w zakresie rozpowszechniania takich materiałów, wypowiedzi i wizerunku w sposób inny niż określony powyżej (bez wskazywania mojego imienia i nazwiska) – publiczne wykonanie, wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie, a także publiczne udostępnianie takich materiałów, wypowiedzi oraz wizerunku w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w szczególności za pośrednictwem Internetu lub innych sieci komputerowych,
• oraz udzielam zgody do  dokonywania niezbędnych opracowań takich materiałów w szczególności retuszu zdjęć oraz zmian o charakterze redakcyjnym, w tym w celach komercyjnych. 
   

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym mojego imienia, nazwiska, wizerunku, wieku oraz innych danych, obecnie i w przyszłości, przez Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o z siedzibą i adresem w Warszawie, Al. Wyścigowa 6, 02-681 Warszawa, działającej jako administrator danych, w celu realizacji zgody na wykorzystanie wizerunku oraz w zakresie niezbędnym do informowania o działaniu produktów Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o oraz działaniu innych produktów administratora danych, w tym publikowania ww. informacji przez Laboratoires FILL-MED Polska Sp. z o.o na stronach internetowych należących do spółki lub PRZEZ podmioty trzecie działające w jej imieniu.
Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawie ich poprawiania. Swoje dane podałem/am dobrowolnie.